StructureDefinition-VSDMCoverageGKV.json

{
  "resourceType": "StructureDefinition",
  "id": "VSDMCoverageGKV",
  "url": "https://gematik.de/fhir/vsdm2/StructureDefinition/VSDMCoverageGKV",
  "version": "1.0.0-rc6",
  "name": "VSDMCoverageGKV",
  "title": "Versicherungsdaten GKV",
  "status": "active",
  "experimental": false,
  "date": "2026-03-13",
  "publisher": "gematik GmbH",
  "description": "Angaben zum GKV-Versicherungsverhältnis im Versichertenstammdatenmanagement (VSDM) 2.0",
  "fhirVersion": "4.0.1",
  "kind": "resource",
  "abstract": false,
  "type": "Coverage",
  "baseDefinition": "http://fhir.de/StructureDefinition/coverage-de-basis",
  "derivation": "constraint",
  "differential": {
    "element": [
      {
        "id": "Coverage",
        "path": "Coverage",
        "short": "Versicherungsdaten GKV",
        "definition": "Angaben zum GKV-Versicherungsverhältnis im Versichertenstammdatenmanagement (VSDM) 2.0",
        "comment": "Zur Harmonisierung der Strukturen mit dem deutschen Basisprofil werden getrennte Profile für GKV und PKV gebildet.",
        "constraint": [
          {
            "key": "VSDMCoverageGKV-gender-1",
            "severity": "error",
            "human": "Für GKV-Versicherte ist die Angabe des Geschlechts erforderlich.",
            "expression": "beneficiary.resolve().gender.exists()",
            "source": "https://gematik.de/fhir/vsdm2/StructureDefinition/VSDMCoverageGKV"
          },
          {
            "key": "VSDMCoverageGKV-address-1",
            "severity": "error",
            "human": "Für GKV-Versicherte ist die Angabe des Länderkennzeichens nach DEÜV Anlage 8 in Adressen des Patienten erforderlich.",
            "expression": "beneficiary.resolve().address.all(country.extension('http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/iso21090-codedString').value.ofType(Coding).where(system = 'http://fhir.de/CodeSystem/deuev/anlage-8-laenderkennzeichen').exists())",
            "source": "https://gematik.de/fhir/vsdm2/StructureDefinition/VSDMCoverageGKV"
          },
          {
            "key": "VSDMCoverageGKV-address-2",
            "severity": "error",
            "human": "Für GKV-Versicherte ist die Angabe des Länderkennzeichens nach DEÜV Anlage 8 in Adressen des Kostenträgers erforderlich.",
            "expression": "payor.all(resolve().address.all(country.extension('http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/iso21090-codedString').value.ofType(Coding).where(system = 'http://fhir.de/CodeSystem/deuev/anlage-8-laenderkennzeichen').exists()))",
            "source": "https://gematik.de/fhir/vsdm2/StructureDefinition/VSDMCoverageGKV"
          }
        ]
      },
      {
        "id": "Coverage.extension",
        "path": "Coverage.extension",
        "slicing": {
          "discriminator": [
            {
              "type": "value",
              "path": "url"
            }
          ],
          "ordered": false,
          "rules": "open"
        },
        "min": 2
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:WOP",
        "path": "Coverage.extension",
        "sliceName": "WOP",
        "short": "Wohnortprinzip (WOP)",
        "definition": "Kennzeichen zur Umsetzung des Wohnortprinzips (WOP).",
        "comment": "Hinweise zur Verwendung siehe auch [Extensions für Coverage](https://ig.fhir.de/basisprofile-de/stable/ig-markdown-ExtensionsfrCoverage.html) im deutschen Basisprofil",
        "requirements": "Das Kennzeichen WOP ist für GKV-Patienten gemäss § 2 Abs. 2 der Vereinbarung zur Festsetzung des Durchschnittsbetrages gemäss Artikel 2 § 2 Abs. 2 des Gesetzes zur Einführung des Wohnortprinzips bei Honorarvereinbarungen für Ärzte und Zahnärzte und zur Krankenversichertenkarte gemäss § 291 Abs. 2 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) erforderlich.",
        "min": 1,
        "max": "1",
        "type": [
          {
            "code": "Extension",
            "profile": [
              "http://fhir.de/StructureDefinition/gkv/wop"
            ]
          }
        ],
        "mustSupport": true
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:WOP.value[x]",
        "path": "Coverage.extension.value[x]",
        "binding": {
          "strength": "required",
          "valueSet": "https://gematik.de/fhir/vsdm2/ValueSet/VSDMWohnortprinzipVS"
        }
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:WOP.value[x].system",
        "path": "Coverage.extension.value[x].system",
        "fixedUri": "https://fhir.kbv.de/CodeSystem/KBV_CS_SFHIR_ITA_WOP"
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:besonderePersonengruppe",
        "path": "Coverage.extension",
        "sliceName": "besonderePersonengruppe",
        "short": "Besondere Personengruppe (GKV)",
        "definition": "Gibt die Zugehörigkeit des GKV-Versicherten zu einer besonderen Personengruppe an.",
        "comment": "Hinweise zur Verwendung siehe auch [Extensions für Coverage](https://ig.fhir.de/basisprofile-de/stable/ig-markdown-ExtensionsfrCoverage.html) im deutschen Basisprofil",
        "requirements": "Die Kennzeichnung erfolgt gemäß der aktuellen Schlüsseltabelle.",
        "min": 0,
        "max": "1",
        "type": [
          {
            "code": "Extension",
            "profile": [
              "http://fhir.de/StructureDefinition/gkv/besondere-personengruppe"
            ]
          }
        ],
        "mustSupport": true
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:besonderePersonengruppe.value[x].system",
        "path": "Coverage.extension.value[x].system",
        "fixedUri": "https://fhir.kbv.de/CodeSystem/KBV_CS_SFHIR_KBV_PERSONENGRUPPE"
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:zuzahlungsstatus",
        "path": "Coverage.extension",
        "sliceName": "zuzahlungsstatus",
        "short": "Zuzahlungsstatus",
        "definition": "Kennzeichnet die Befreiung des Versicherten von der Zuzahlungspflicht nach § 62 Abs. 3 SGB V.\nAchtung: Wenn keine Zuzahlungsbefreiung vorliegt, entfällt die gesamte Extension.",
        "comment": "Hinweise zur Verwendung siehe auch [Extensions für Coverage](https://ig.fhir.de/basisprofile-de/stable/ig-markdown-ExtensionsfrCoverage.html) im deutschen Basisprofil",
        "requirements": "Befreiung des Versicherten von der Zuzahlungspflicht nach § 62 Abs. 3 SGB V.",
        "min": 0,
        "max": "1",
        "type": [
          {
            "code": "Extension",
            "profile": [
              "http://fhir.de/StructureDefinition/gkv/zuzahlungsstatus"
            ]
          }
        ],
        "mustSupport": true
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:zuzahlungsstatus.extension",
        "path": "Coverage.extension.extension",
        "min": 2
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:zuzahlungsstatus.extension:status",
        "path": "Coverage.extension.extension",
        "sliceName": "status",
        "comment": "Wenn keine Zuzahlungsbefreiung vorliegt (der Wert also false wäre), entfällt die gesamte Extension."
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:zuzahlungsstatus.extension:status.value[x]",
        "path": "Coverage.extension.extension.value[x]",
        "patternBoolean": true
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:zuzahlungsstatus.extension:gueltigBis",
        "path": "Coverage.extension.extension",
        "sliceName": "gueltigBis",
        "min": 1,
        "max": "1"
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:zuzahlungsstatus.extension:gueltigBis.value[x]",
        "path": "Coverage.extension.extension.value[x]",
        "min": 1
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:dmp",
        "path": "Coverage.extension",
        "sliceName": "dmp",
        "short": "DMP-Teilnahme",
        "definition": "Angaben zur Teilnahme des Versicherten an Disease Management-Programmen.",
        "min": 0,
        "max": "*",
        "type": [
          {
            "code": "Extension",
            "profile": [
              "https://gematik.de/fhir/vsdm2/StructureDefinition/VSDMDMPTeilnahme"
            ]
          }
        ],
        "mustSupport": true
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:kostenerstattung",
        "path": "Coverage.extension",
        "sliceName": "kostenerstattung",
        "short": "Kostenerstattung",
        "definition": "Gibt die vom Versicherten gewählte Kostenerstattung für den jeweiligen Bereich an.",
        "comment": "Hinweise zur Verwendung siehe auch [Extensions für Coverage](https://ig.fhir.de/basisprofile-de/stable/ig-markdown-ExtensionsfrCoverage.html) im deutschen Basisprofil",
        "min": 0,
        "max": "1",
        "type": [
          {
            "code": "Extension",
            "profile": [
              "http://fhir.de/StructureDefinition/gkv/kostenerstattung"
            ]
          }
        ],
        "mustSupport": true
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:kostenerstattung.extension",
        "path": "Coverage.extension.extension",
        "min": 4
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:kostenerstattung.extension:aerztlicheVersorgung",
        "path": "Coverage.extension.extension",
        "sliceName": "aerztlicheVersorgung",
        "short": "Ärztliche Versorgung",
        "min": 1
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:kostenerstattung.extension:aerztlicheVersorgung.value[x]",
        "path": "Coverage.extension.extension.value[x]",
        "min": 1
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:kostenerstattung.extension:zahnaerztlicheVersorgung",
        "path": "Coverage.extension.extension",
        "sliceName": "zahnaerztlicheVersorgung",
        "short": "Zahnärztliche Versorgung",
        "min": 1
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:kostenerstattung.extension:zahnaerztlicheVersorgung.value[x]",
        "path": "Coverage.extension.extension.value[x]",
        "min": 1
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:kostenerstattung.extension:stationaererBereich",
        "path": "Coverage.extension.extension",
        "sliceName": "stationaererBereich",
        "short": "Stationärer Bereich",
        "min": 1
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:kostenerstattung.extension:stationaererBereich.value[x]",
        "path": "Coverage.extension.extension.value[x]",
        "min": 1
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:kostenerstattung.extension:veranlassteLeistungen",
        "path": "Coverage.extension.extension",
        "sliceName": "veranlassteLeistungen",
        "short": "Veranlasste Leistungen",
        "min": 1
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:kostenerstattung.extension:veranlassteLeistungen.value[x]",
        "path": "Coverage.extension.extension.value[x]",
        "min": 1
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:ruhenderLeistungsanspruch",
        "path": "Coverage.extension",
        "sliceName": "ruhenderLeistungsanspruch",
        "short": "Ruhender Leistungsanspruch",
        "definition": "Angaben zum ruhenden Leistungsanspruch des Versicherten",
        "comment": "Hinweise zur Verwendung siehe auch [Extensions für Coverage](https://ig.fhir.de/basisprofile-de/stable/ig-markdown-ExtensionsfrCoverage.html) im deutschen Basisprofil",
        "min": 0,
        "max": "1",
        "type": [
          {
            "code": "Extension",
            "profile": [
              "http://fhir.de/StructureDefinition/gkv/ruhender-leistungsanspruch"
            ]
          }
        ],
        "mustSupport": true
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:ruhenderLeistungsanspruch.extension:art",
        "path": "Coverage.extension.extension",
        "sliceName": "art"
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:ruhenderLeistungsanspruch.extension:art.value[x]",
        "path": "Coverage.extension.extension.value[x]",
        "min": 1,
        "binding": {
          "strength": "required",
          "valueSet": "https://gematik.de/fhir/vsdm2/ValueSet/VSDMRuhenderLeistungsanspruchArtVS"
        }
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:ruhenderLeistungsanspruch.extension:art.value[x].system",
        "path": "Coverage.extension.extension.value[x].system",
        "fixedUri": "http://fhir.de/CodeSystem/gkv/RuhenderLeistungsanspruchGKV"
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:ruhenderLeistungsanspruch.extension:dauer",
        "path": "Coverage.extension.extension",
        "sliceName": "dauer"
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:ruhenderLeistungsanspruch.extension:dauer.value[x]",
        "path": "Coverage.extension.extension.value[x]",
        "min": 1
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:versichertenart",
        "path": "Coverage.extension",
        "sliceName": "versichertenart",
        "short": "Art des Versicherten",
        "definition": "Art des Versicherten",
        "comment": "Hinweise zur Verwendung siehe auch [Extensions für Coverage](https://ig.fhir.de/basisprofile-de/stable/ig-markdown-ExtensionsfrCoverage.html) im deutschen Basisprofil",
        "min": 1,
        "max": "1",
        "type": [
          {
            "code": "Extension",
            "profile": [
              "http://fhir.de/StructureDefinition/gkv/versichertenart"
            ]
          }
        ],
        "mustSupport": true
      },
      {
        "id": "Coverage.extension:versichertenart.value[x]",
        "path": "Coverage.extension.value[x]",
        "min": 1
      },
      {
        "id": "Coverage.type",
        "path": "Coverage.type",
        "patternCodeableConcept": {
          "coding": [
            {
              "code": "GKV",
              "system": "http://fhir.de/CodeSystem/versicherungsart-de-basis"
            }
          ]
        }
      },
      {
        "id": "Coverage.beneficiary",
        "path": "Coverage.beneficiary",
        "type": [
          {
            "code": "Reference",
            "targetProfile": [
              "https://gematik.de/fhir/vsdm2/StructureDefinition/VSDMPatient"
            ]
          }
        ]
      },
      {
        "id": "Coverage.period",
        "path": "Coverage.period",
        "short": "Gültigkeitszeitraum des Versicherungsschutzes",
        "definition": "Gibt den Beginn und, sofern anwendbar, das Ende des Versicherungsschutzes an.",
        "mustSupport": true
      },
      {
        "id": "Coverage.period.start",
        "path": "Coverage.period.start",
        "short": "Beginn des Versicherungsschutzes",
        "definition": "Gibt den Beginn des Versicherungsschutzes (Leistungsanspruchs) des Versicherten bei dem Kostenträger an. ",
        "min": 1,
        "mustSupport": true
      },
      {
        "id": "Coverage.period.end",
        "path": "Coverage.period.end",
        "short": "Ende des Versicherungsschutzes",
        "definition": "Gibt das Ende des Versicherungsschutzes (Leistungsanspruchs) des Versicherten bei dem Kostenträger an, wenn ein Endedatum festgelegt ist. ",
        "comment": "Hier kann nicht das Ende der Gültigkeit einer konkreten eGK angegeben werden, weil der VSDM 2.0 Resource Server keine Kenntnis davon erlangt, welche konkrete eGK verwendet wurde.\nFür den Fall der Authentifikation mit einer elektronischen Identität liegt ohnehin kein eGK-Gültigkeitsdatum vor.",
        "mustSupport": true
      },
      {
        "id": "Coverage.payor",
        "path": "Coverage.payor",
        "short": "Kostenträger",
        "definition": "Gibt den gesetzlichen Kostenträger des Versicherten an.\nDer Haupt-Kostenträger ist verpflichtend in der ersten Position anzugeben.\nEin etwaiger abweichender abrechnender Kostenträger kann als zweite Referenz angegeben werden.",
        "comment": "Zur Kompatibilität mit den etablierten Profilen (z.B. ISIK) werden neben der Referenz innerhalb des Bundles auch der Identifier und der Name in der Referenz hinterlegt.\nInnerhalb des VSDM-Bundles werden die Kostenträger als VSDMPayorOrganization-Ressourcen übermittelt; der Verweis erfolgt über die reference-Angabe.",
        "max": "2",
        "type": [
          {
            "code": "Reference",
            "targetProfile": [
              "https://gematik.de/fhir/vsdm2/StructureDefinition/VSDMPayorOrganization"
            ]
          }
        ],
        "constraint": [
          {
            "key": "VSDMCoverageGKV-payor-1",
            "severity": "error",
            "human": "Die IK-Nummer in der Kostenträger-Referenz muss mit der IK-Nummer in der referenzierten Organisation übereinstimmen.",
            "expression": "resolve().identifier.exists(value = $this.value)",
            "source": "https://gematik.de/fhir/vsdm2/StructureDefinition/VSDMCoverageGKV"
          },
          {
            "key": "VSDMCoverageGKV-payor-2",
            "severity": "error",
            "human": "Der Anzeigetext der Kostenträger-Referenz muss mit dem Anzeigenamen der referenzierten Organisation übereinstimmen.",
            "expression": "resolve().name = $this.display",
            "source": "https://gematik.de/fhir/vsdm2/StructureDefinition/VSDMCoverageGKV"
          }
        ],
        "mustSupport": true
      },
      {
        "id": "Coverage.payor.reference",
        "path": "Coverage.payor.reference",
        "min": 1,
        "mustSupport": true
      },
      {
        "id": "Coverage.payor.identifier",
        "path": "Coverage.payor.identifier",
        "min": 1,
        "type": [
          {
            "code": "Identifier",
            "profile": [
              "http://fhir.de/StructureDefinition/identifier-iknr"
            ]
          }
        ],
        "mustSupport": true
      },
      {
        "id": "Coverage.payor.display",
        "path": "Coverage.payor.display",
        "min": 1,
        "mustSupport": true
      }
    ]
  }
}